概要：(四)免散瞳眼底拍照。1.准备。(1)机器进入待用状态(包括检查电池盒，插入数据卡等)。(2)保持拍片室内一定的黑暗度(约5勒克斯或不能阅读报纸)。2.嘱被调查者舒适地坐在眼底照相机前，固定好头部(下巴置于下巴支架上，前额紧贴前额支架)，由医生调节下巴支架的高度旋转扭，使被测者眼睛水平线与支架上高度调节标记平齐。3.医生通过滑动前部面板的操作杆，使镜头对准被调查者眼睛(一般先拍右眼)。4.嘱被调查者注视内置式固视灯，固定眼球，由医生调节瞳孔的位置：通过旋转面板上的高度调节扭及左右倾斜操作杆，使被摄眼瞳孔位于监测器屏幕中央的取景环内，并使三个圆点清晰地落于内部取景环内，从而达到最佳工作距离。5.前后倾斜操作杆使分裂的瞳孔像恢复圆形。6.按下"ALIGNMENT"按钮，监控器屏幕上显示眼底图像。7.旋转面板上的"LAMP"旋扭调整亮度，并调节对焦旋扭，校准劈裂线成一条水平线。8.按下快门拍照。9.被调查者闭眼休息5分钟后，继续按照3-8步骤拍摄左眼。10.拍摄完毕，电脑下载图像并按序储存备用。备注：当被调查者瞳孔直径小于4毫米时，

　　(四)免散瞳眼底拍照。

　　1.准备。

　　(1)机器进入待用状态(包括检查电池盒，插入数据卡等)。

　　(2)保持拍片室内一定的黑暗度(约5勒克斯或不能阅读报纸)。

　　2.嘱被调查者舒适地坐在眼底照相机前，固定好头部(下巴置于下巴支架上，前额紧贴前额支架)，由医生调节下巴支架的高度旋转扭，使被测者眼睛水平线与支架上高度调节标记平齐。

　　3.医生通过滑动前部面板的操作杆，使镜头对准被调查者眼睛(一般先拍右眼)。

　　4.嘱被调查者注视内置式固视灯，固定眼球，由医生调节瞳孔的位置：通过旋转面板上的高度调节扭及左右倾斜操作杆，使被摄眼瞳孔位于监测器屏幕中央的取景环内，并使三个圆点清晰地落于内部取景环内，从而达到最佳工作距离。

　　5.前后倾斜操作杆使分裂的瞳孔像恢复圆形。

　　6.按下"ALIGNMENT"按钮，监控器屏幕上显示眼底图像。

　　7.旋转面板上的"LAMP"旋扭调整亮度，并调节对焦旋扭，校准劈裂线成一条水平线。

　　8.按下快门拍照。

　　9.被调查者闭眼休息5分钟后，继续按照3-8步骤拍摄左眼。

　　10.拍摄完毕，电脑下载图像并按序储存备用。

　　备注：当被调查者瞳孔直径小于4毫米时，可采取以下措施：

　　(1)增进环境的暗度，使被调查者瞳孔散大或可尝试"小瞳孔"(SP)模式。

　　(2)不成功者，可用药物(复方托品酰胺)散瞳(虹膜后粘连及闭角型青光眼者禁忌散瞳)。

　　(五)诊断标准。

　　1.0级(R0)：无视网膜病变。

　　2.1级(R1)：背景性视网膜病变，微血管瘤，出血点/斑和/或渗出，且程度轻于增殖前期病变。

　　3.2级(R2)：增殖性视网膜病变前期。具有下列各项中任何一项：四个象限每个象限都有视网膜出血点(20个以上)，两个或以上的象限有静脉串珠样改变，一个或以上的象限有明确的IRMA(视网膜内毛细血管不规则阶段性扩张)。

　　4.3级(R3)：增殖性视网膜病变。新生血管形成，视网膜前出血，纤维增殖，视网膜脱离。

　　5.黄斑水肿(M)：距中心凹1DD(视盘直径)范围内有渗出，黄斑区内星芒状渗出，最佳校正视力≤0.5，且在距黄斑中心凹1DD范围内有微血管瘤或出血。

　　二、糖尿病足筛查

　　(一)准备工作

　　1．检查者耐心仔细地对被调查者进行神经症状各项评分，并认真作好各项记录。

　　2．被调查者脱去鞋袜，暴露双足及小腿，仰卧于检查床。检查者耐心仔细对被调查者进行感觉运动神经系统各项检查，并作好各项体征评分。正式检查前，检查者将各项检查过程和要求向被调查者解释清楚，以取得其充分合作。检查中检查者切忌用暗示性提问，以免影响被调查者的判断。

　　(二)检查

　　1.踝反射检查：被调查者仰卧位，闭目，膝部屈曲约90度，检查者以左手使被调查者足部背屈，使其与小腿约成直角，扣其跟腱，反射作用为腓肠肌和比目鱼肌收缩，足向跖面屈。

　　2.振动觉检查：被调查者仰卧位，闭目，检查者取128Hz的音叉，在振动时将其柄端置于被调查者大拇趾背骨隆起处，询问有无振动感觉，注意感觉的时限，并两侧对比。

　　3.针刺觉检查：被调查者仰卧位，闭目，检查者取普通的大头针轻刺大拇趾背，询问被调查者有无疼痛感觉。(注意：检查者必须确定被调查者所感到的是痛感而不单是尖物的接触感。)

　　4.10克压力的尼龙丝检查

　　(1)用单丝末端触及患者手部(或肘部、或前额)使其熟悉尼龙丝的感觉。

　　(2)检查时患者应闭目，此检查须在每只脚的3个不同部位进行。

　　(3)检查时单丝须和皮肤表面垂直，用足够的力量按压单丝至弯曲。

　　(4)整个过程-从皮肤接触到移除单丝应为约2秒钟。

　　(5)检查时单丝应避开溃疡、胼胝、疤痕和坏死组织等。

　　(6)请勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查。

　　(7)检查时询问患者，是否感觉到压力(是/否)以及压力出现在哪里(左脚右脚)。

　　(8)同一部位重复检查2次，另有一次单丝不接触皮肤，总共每个部位提问3次。

　　(9)如患者在3次询问中有2次以上回答正确，则为保护性感觉存在，否则为感觉缺失，患者有足部溃疡的风险。

　　(10)按照双足中每侧感觉丧失的部位数目记分，依次将10 g尼龙丝≥1分、≥2分和≥3分作为诊断PDN的切割点。

　　注意：(1)双足足底部位的检查顺序应不规则，避免被调查者主观因素干扰。

　　(2)确保10g尼龙丝一头垂直接触被调查对象皮肤，按压用力要适度，正好使尼龙丝弯曲为佳，用力过轻或过重均影响检测结果。5个测试部位中有两个或两个以上感觉丧失认为有周围神经病变。

　　5.128Hz的音叉检查震动觉

　　(1)大拇趾振动觉正常记0分，减弱记0.5分，消失记1分。128 Hz音叉，检查≥0.5分、等于1分作为诊断DPN的切割点。

　　(2)首先将音叉放在患者腕关节(或肘部、或锁骨)使其熟悉音叉的感觉。

　　(3)检查时不能让患者看到音叉以及音叉的放置的位置，常规的音叉检查位置在大拇趾远端背侧的第一关节处。

　　(4)音叉应垂直且持续同等压力的放置。

　　(5)同一部位重复检查2次，另外1次检查音叉是静止的(不振动)，每次检查都要询问患者有否感觉到振动，每侧共询问3次。

　　(6)如果患者在3次询问中有2次以上回答正确，则为振动觉存在，否则为振动觉缺失，患者有足部溃疡的风险。

　　(7)如患者在大拇趾上感觉不到振动，那么就应该在其他更近端的部位重复检查(如：踝关节、胫骨粗隆)。

　　上述10克压力的尼龙丝检查、128Hz的音叉检查震动觉检查任何一项阳性即认为该患者周围神经病变筛查为阳性。

　　三、周围血管病变筛查

　　(一)准备工作。

　　1．检查者耐心仔细地对被调查者进行各项症状询问，并认真作好各项记录。

　　2．被调查者脱去鞋袜，仰卧于检查床。检查前，检查者将各项检查过程和要求向被调查者解释清楚，以取得其充分合作。

　　(二)检查。

　　1.胫后动脉扪诊：检查者将右手食指、中指及无名指三指指端在内踝和跟踺之间触诊，看是否有胫后动脉搏动。

　　2.足背动脉扪诊：检查者将右手食指、中指及无名指三指指端在踝关节前方，内、外踝连线中点、拇长伸肌腱外侧触诊，看是否有足背动脉搏动。

　　3.踝/肱动脉血压比值(ABI)检测

　　仪器：双相多普勒血流探测仪、ABI套件及多普勒凝胶。

　　(1)将血压套袖舒适地缚在被调查者上臂，下沿在肘窝上部1英寸左右。通常适合上肢套袖的大小也适合踝关节。在一些特殊情况下，可选择不同尺寸的套袖。

　　(2)将多普勒凝胶涂在肘前区，成1-2厘米的带状，注意凝胶的用量要足够。

　　(3)打开多普勒超声探头，检查者执笔式持探头，并将它置于肘前区，与表面皮肤成约45-60角。在肘前区皮肤附近移动探头，直到听到清晰的动脉搏动声音，将探头保持在该位置。

　　(4)向血压套袖中加压，直到脉搏声音停止后，继续加压约10-20毫米小时g。

　　(5)以每秒2mmHg的速度放气直到听到第一个动脉搏动的声音，立即从血压读数表中读取相应的血压值，完全放气，并记录此血压值。用棉纸将凝胶擦尽。

　　(6)用相同的血压套袖适度的绑缚于同侧的踝关节上。

　　(7)触诊内踝以确定胫后动脉的位置。

　　(8)如果能触及搏动，在搏动部位用多普勒凝胶涂成1-2厘米的带状。如不能触及搏动，则把凝胶涂在整个区域，打开多普勒超声探头，在附近移动直到听到清晰的动脉搏动声音。然后按照步骤4-5操作。

　　(9)触诊同侧足弓背部来寻找足背动脉。仿照步骤8使用多普勒凝胶和超声探头。

　　(10)把袖套绑缚于另一侧的踝关节，仿照步骤7-9测量胫后和足背动脉收缩压。

　　(11)在另一测上肢重复1-5。

　　(12)计算ABI：臂收缩压由两侧上肢血压结果来确定，踝收缩压由两足的胫后动脉和足背动脉血压确定。每侧的ABI等于胫后动脉和足背动脉中较高的血压值除以两臂血压中较高的血压值。诊断时选用两个ABI中较低的值。

　　(三)注意。

　　1.在检测前，被调查者应静止仰卧数分钟。

　　2.检查者应执笔式持探头，并与表面皮肤成约45-60角。

　　3.检查者能正确区分动脉搏动音与静脉搏动音。

　　4.检查者握持探头必须稳定，保证充气与放气时信号良好，确保读数时探头在脉搏的中心区域，否则读数会偏低。

　　5.对被调查者使用合适的血压袖套。

　　6.ABI测量时间应不超过10分钟。

　　7.注意确诊有动脉硬化的糖尿病患者ABI会异常增高。

　　8.少部分被调查对象踝部某一血压检测不到时，使用能检测到的结果进行计算。

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