概要：已按规定领取规定病种专用病历的参保人员,可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费,或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后,经医保经办机构审核后结算。第三十四条退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择一家作为本人的门诊约定医疗机构,并可根据本人意愿按月调整。退休人员因病情需要转院诊治的,由门诊约定医疗机构提出转诊意见,转至相应的定点医疗机构诊治。第三十五条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算:(一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,其他医疗机构400元。每次住院均设住院起付标准。在一个自然年度内,第二次住院按规定住院起付标准的75%计算,第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的,按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。(二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。(三)在一个自然年度内,参保人员发生的由住

ＸＸ市城镇基本医疗保险办法,标签：幼儿园规章制度,公司规章制度范本,http://www.51jxk.com
　　已按规定领取规定病种专用病历的参保人员,可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费,或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后,经医保经办机构审核后结算。
　　第三十四条　退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择一家作为本人的门诊约定医疗机构,并可根据本人意愿按月调整。退休人员因病情需要转院诊治的,由门诊约定医疗机构提出转诊意见,转至相应的定点医疗机构诊治。
　　第三十五条　参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算:
　　(一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,其他医疗机构400元。每次住院均设住院起付标准。在一个自然年度内,第二次住院按规定住院起付标准的75%计算,第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的,按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。
　　(二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。
　　(三)在一个自然年度内,参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费,其最高支付限额为8万元,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算,最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。
　　(四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担,其中个人的承担比例按以下规定执行:
　　1、住院起付标准以上至2万元的,退休前个人承担20%,退休后个人承担15%;
　　2、2万元以上至4万元的,退休前个人承担15%,退休后个人承担10%;
　　3、4万元以上至8万元的,退休前个人承担10%,退休后个人承担5%;
　　4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承担。
　　第三十六条　在一个自然年度内,规定病种门诊医疗费按一次住院结算,但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。
　　第三十七条　在一个自然年度内,对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊起付标准:
　　(一)退休前为1000元;
　　(二)公务员中的退休人员为700元,其中建国前参加革命工作的老工人为350元;
　　(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元,其中建国前参加革命工作的老工人为200元。
　　第三十八条　参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费先由其个人帐户当年资金支付,个人帐户当年资金不足支付的,由个人承担门诊起付标准,门诊起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算:
　　(一)属企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在职职工的,由参保单位和个人共同承担,其中个人承担比例为20%左右,个人承担比例超过30%的,须经所在单位职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案。
　　(二)属公务员中的在职职工的,由公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为20%。
　　(三)属参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员的,分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为15%,建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。
　　第三十九条　灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。
　　前款规定的两类人员退休后,未按规定参加退休人员门诊统筹的,门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。
　　第四十条　参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%;在二级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%;在其他医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。
　　参保人员在定点药店发生的购药费,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。
　　第四十一条　参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。
　　第四十二条　常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住满1年)的退休人员,经医保经办机构核准登记后,可在经常居住地附近选择两家定点医疗机构就医,其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。
　　第四十三条　临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时,可选择当地一家定点医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。
　　临时外出的参保人员患临时性疾病时,在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。其中,因公出差的参保人员,其个人自理总医疗费10%的医疗费,由派出单位承担。
　　第四十四条　参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗,以及使用基本医疗保险乙类目录药品的,先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后,再按本办法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。
　　第四十五条　参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入基本医疗保险基金支付范围:
　　(一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的;
　　(二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的;
　　(三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的;
　　(四)出国、出境期间发生的;
　　(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的;
　　(六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的;
　　(七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。
　　第四十六条　参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费,由同级人民政府研究解决。
　　第四十七条　为基本保持职工原有的医疗保障水平,企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在参加基本医疗保险的基础上,应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支,福利费不足支付的,其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。
　　第四十八条　市级及以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者和二等乙级及以上革命伤残军人,发生的由个人承担部分的医疗费,先由其个人帐户资金支付,不足支付的,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。
　　二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分医疗费,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。
　　本办法施行后,国家、省或市人民政府对前二款规定事项另有规定的,按其规定执行。
　　第四十九条　离休干部、老红军享受的医疗保障待遇不变,医疗费按本办法施行前规定的经费渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。
　　第五十条　企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,其职工供养的直系亲属的医疗费,由参保单位按原规定办理。机关事业单位职工子女统筹医疗由医保经办机构统一管理。

　　第六章　重大疾病医疗补助

　　第五十一条　重大疾病医疗补助资金由以下两部分组成:
　　(一)从政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予的补贴中提取一部分;
　　(二)参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助统筹费,其中持有有效期内《ＸＸ市困难家庭救助证》的参保人员免缴。
　　重大疾病医疗补助资金由医保经办机构负责统一管理和支付。
　　第五十二条　在一个自然年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费在8万元以上的部分,在三级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为12%;在二级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为10%;在其他医疗机构就医的,个人承担的比例为8%,剩余部分的医疗费在重大疾病医疗补助资金中列支。
　　第五十三条　参保单位的参保人员患重大疾病或长期患病,个人当年承担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费,超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障费标准)的部分,由参保单位或接收管理单位给予解决,参保单位或接收管理单位无力解决的,由参保人员医疗困难互助救济资金解决。

上一页  [1] [2] [3] [4]  下一页